Verzoek / aanvraag proefplaatsing voor stoelen





dhr.mevr. 
Naam: *
E-mailadres: *
Bedrijfsnaam:
Werkzaam op afdeling:
Contactpersoon:
Straatnaam: *
Postcode: *Plaats: *
Telefoonnummer: *

Uw werkplekomgeving:
kantoor
industrie
voedingsmiddelen industrie
medische omgeving
cleanroom
esd-veilige werkplek
winkel, school, zorgcentrum
anders, nl:

Uw lichamelijke gesteldheid:
weinig tot geen lichamelijke klachten
enige lichamelijke klachten
lichamelijke handicap

Omschrijf in het kort wat er volgens u aan uw huidige stoel mankeert:
*

Velden met * verplicht in vullen.